E-rejestracja

Droga Pacjentko, drogi Pacjencie,

Proszę o skorzystanie z tego formularza w celu ustalenia terminu! Skontaktujemy się na Państwa życzenie telefonicznie albo drogą mailową. 

Pola zaznaczone * są obowiazkowo do wypełnienia

 

Pierwszy pożądany termin*

Drugi pożądany termin

Trzeci pożądany termin

Zyczą sobie Państwo termin do konkretnego lekarza?

Nazwisko*

Data urodzenia
Dzień: Miesiąc: Rok:

Prosimy o podanie Państwa numeru telefonu i ewentualnie Państwa adresu e-mail. Skontaktujemy sie z Państwem w najblizszym czasie aby uzgodnic termin, który będzie Państwu najbardziej odpowiadać.
Prosimy o wyrozumialość, że ze względu na zarezerwowane teminy dla innych pacjentów, nie zawsze możemy udzielić terminu zgodnego z Państwa życzeniem.

Numer telefonu*

Adres e-mail